Inscriptions |
Droits d'inscription |
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Thérapie Brève
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Hypnose Ericksonienne
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5 Séminaires d'Hypnose de spécialité (5 x 2 jours)
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Inscription
à un ou plusieurs séminaires
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Intitulé du cours : ........................................................
Nom :.........................
Prénom : ...................
Profession : ..................................
Activité : Libérale - Hospitalière - Institution
Adresse personnelle : ........................................................
Code Postal : ........... Ville
............................................
Téléphone : .......................... Fax
:......................................
E-mail : ....................................
Adresse professionnelle : ...................................................
Code Postal : ............. Ville: ........................................
Téléphone : .......................... Fax:......................................
Le coût du stage sera pris en charge :
- par moi-même.
- par mon employeur (indiquer le nom du responsable, adresse et téléphone,
et joindre son engagement pour le paiement de la formation et le montant de l'adhésion à l'Institut).
Je joins :
- un chèque au nom d'EPIDAURE de ............
- un chèque de 70 au nom de l'INSTITUT (même en cas de prise en charge par l'employeur)
Les inscriptions sont prises en compte à réception du dossier complet
adresser à
Institut 26 Parvis St Michel 59000 Lille France
Date et signature :